宜兴在职职工医疗互助保障实施办法

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宜兴市总工会在职职工医疗互助保障实施办法

第一章 总 则

第一条 为完善和发展我市多层次社会医疗保障体系，进一步发挥工会医疗互助保障项目在社会救助体系中的积极作用，有效地帮扶服务患病职工，特修定完善了《宜兴市总工会在职职工医疗互助保障实施办法》（以下简称办法）。

第二章 保障对象

第二条 保障对象必须是宜兴市在职职工，工会会员，参加了宜兴市职工基本医疗保险的机关、企事业在职职工。机关、行政事业单位要带头全员参加职工医疗互助保障项目，会员人数在50人以上的独立工会原则上必须全员参保。职工参保费由单位工会、职工共同承担，具体比例由各单位自行商定，由单位工会统一缴纳。市总工会认定的本年度特困职工，由市总工会统一办理参保手续，参保费由市总工会承担（参加在职职工医疗互助保障的职工简称为参保职工，以下同）。

第三条 由参保单位自行到市职工服务中心办理参保手续，在审核通过收到短信通知后五个工作日内缴费。

第四条 单位参保时需提供以下材料：

1、填写《宜兴市总工会在职职工医疗互助保障参保单》，并签字盖章；

2、参加在职职工医疗互助保障的职工花名册（内容包括参保职工的姓名、性别、身份证号码等，要求提供以EXCEL格式制作的电子文档及盖章的打印稿，一式两份）。

第五条 凡参保时已达到法定退休年龄的人员不得参保本保障项目。

第三章保障期限

第六条 本办法保障期限为一年期，自当年7月1日起至次年6月30日止，参保单位必须在当年度6月30日前办理参保手续且缴纳保费。

第七条 参保费为每人每年70元。其中市总工会补助30元，参保单位工会缴费40元。

第八条 续保单位须在保障期满日前及时办理续保手续，以便保持保障的连续性。

第九条 参保职工在保障期限内只得参保一份，重复参保的只保留最后一次参保记录，超出的份数视作无效。

第四章 保障责任

第十条 本办法的保障责任范围有以下四种情况：

1、疾病住院治疗。

2、门诊特殊病治疗：参照市医保部门认定的门诊特殊病种及治疗范围。

3、工伤。

4、生育。

第十一条 对住院治疗的参保职工，一个保障年度给予一次性工会慰问金200元；医疗互助金按照参保职工一个保障年度住院发生的医保统筹支付部分的10%比例给付（“医保统筹支付部分”以医疗费用审核报销凭证或医疗住院收费票据为依据），累计总额不超过1万元。

第十二条 对因生育住院的参保职工，一个保障年度给予一次性工会慰问金200元。

第十三条 对因工伤住院的参保职工，一个保障年度给予一次性工会慰问金200元；对于因工死亡的参保职工，经相关部门认定，给予慰问金5000元。

第十四条 保障期满，本保障责任即行终止。

第十五条 参保职工在一个保障年度内患重大疾病或医疗费用较大的，可享受市总工会大病救助慰问金，具体见《宜兴市总工会在职职工大病医疗救助实施办法》。

第五章 除外责任

第十六条 有以下情形之一的，不得申请医疗互助保障：

1、不在有效保障期限内产生的医疗费用。（原则上保障年度产生的住院费用需在当年度申报，因特殊情况不能及时申报的，申报期限延长最多不超过6个月）；

2、非单位工作期间发生的意外事故（包括交通事故）产生的医疗费用；

3、将退休返聘人员纳入参保对象；

4、在有效保障期内从原参保单位离职的职工，自离职之日起，终止保障责任，保费不予退回；

5、参保单位或参保职工存在不符合医疗互助保障要求的其他行为。

第六章 补助申办

第十七条 申请职工医疗互助金的患病职工须如实填写申请表，由所在单位工会收集核实申请表、申请人身份证和社保卡复印件、医疗机构出具的出院小结、相关发票复印件等材料一起报市职工服务中心审核，有镇、园区、街道、局、系统主管工会的，申请表还需主管工会盖章。

第十八条 市总工会每半年对符合互助保障条件的职工集中进行补助办理，补助金汇入职工个人的社保卡银行账户。

第七章 附则

第十九条 本办法由宜兴市总工会负责解释。

第二十条 本办法可根据实际给付情况和我市职工基本医疗保险相关规定发生变化的情况，作相应调整。

第二十一条 本办法自2021年7月1日起执行，原《宜兴市总工会在职职工医疗互助保障实施办法》（宜工发[2020]24号）自本办法实施起废止。